XXXX学校X(X)班学生将于XXXX年XX月XX日组织集体青檀寺旅游活动，为保证活动的顺利进行，考虑到本次活动的安全防护与安全教育工作，结合出游特点，为此，本班向学校做出如下保证：
1、在活动中严格遵守国家法令和校纪校规，不参与任何违法犯罪活动。不准擅自离队，不擅自单独活动。如果有特殊情况不与班级同学一起集体活动或返校，必须向班委申请同意后方能单独活动(在申请中明确单独活动的原因、返回时间、联系电话等，同时明确单独活动期间发生的任何事故后果，由单独活动学生自己负责)。
2、在活动的过程中，一切行动听从班委和活动组织者的指挥，时刻把安全放在第一位，每时每刻要注意安全，不到有危险的地方去;对违反工作纪律，不服从管理的学生，出现安全事故由学生自行负责。
3、 活动时学生在负责人的带领下有组织、按顺序依照指定路线认真开展活动、参观(游玩)，带队负责人和外出活动的学生实行点名制度，并及时向指导老师汇报学生活动情况、安全状况。
4、在活动的过程中，互助互爱，相互关心，处理好同学之间的关系。
5、在活动中遵守纪律，遵守时间安排，准时在指定地点集中出发，并安全准时地在返回指定地点集中和返回，确保安全返校。
6、在外活动学生除注意安全外，还需注意防火、防盗、防骗等其他安全事项，在外期间一定认真执行学校安全规定，注意交通、人身、财务等安全(转载于 :wwW.bjylD.com 月亮岛教育 网: [安全协议责任书]出游安全的责任书)。 在活动中如有违反上述条款的行为，所造成的一切后果由违反规定学生本人负责。
活动主要负责人签名：
外出活动所有学生签名(前面不够可签背面，请勿代签)：
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